少子高齢化が進む中、医療費が膨らみ続けるニッポン。「もう持たないのでは」と誰もが不安を覚えている状況に「もはや一刻の猶予もない」と警告する厚生労働省幹部が現れた。医療ガバナンスの専門家、上昌広(かみまさひろ)さんが、その見方に切り込んだ。

上昌広さん(以下、上):日本の医療財政に破綻(はたん)が迫っている。そう考えておられると聞きました。

厚労省幹部(以下、K):はい。社会保障財政も医療財政も、皆保険制度も破綻の瀬戸際です。

 国民健康保険の収支を見ると、毎年若干の黒字に見えますが、保険料収入と同等もしくはそれ以上の国庫支出金に支えられています。本来は赤字続きで、すでにシステムとしては破綻しているんです。

上:2014年度の総額が40兆円、15年度は41.5兆円と、医療費は膨張する一方です。団塊世代が75歳以上になる25年に向けて、今後ますますシビアになることが予想されます。

K:税金を補てんし続けるのか、保険料や自己負担を上げるのか、選択肢は限られています。国債の発行も税金の負担増も、限界にきている。じき、膨らむ医療費に対応しきれなくなる。個人的な考えでは、25年まで現行制度が持つかもあやしい。消費税率の引き上げも10%では到底足りないでしょうし、引き上げがうまくいかなければ、最短5年で、医療制度は破綻します。

上:予想以上に早い破綻ですね。官僚たちは、その危機を理解しているんでしょうか。

●対処は破綻してから?

K:財務省は、医療費の伸びを分析し、警告もしている。議論したがっていると思いますよ。一部の厚労官僚も認識しているはずですが、割り当てられた予算でしのいでいれば、責任は追及されない。結局、さまざまな支払いが滞り、破綻が現実的になってから、対処しようということになるのでしょう。

上:なぜ、ここまで膨らんだのでしょう。

K:構造的な問題です。採算のとりようがない。現状のシステムは、受給者は受けたいだけ医療を受けられ、医療サービス提供者へも出来高払い。全員で保険料・税金と国の財源に群がっている。依存しているのは、国の財布に加え、国債という次世代のお金です。悪質だと思います。

上:そもそも、制度自体がおかしいということですね。

K:その通りです。保険とは名ばかり。加入者の掛け金では足りず、自動車保険の損害賠償を、国民の税金で補てんしてバンバン出しているようなものです。カバーする領域も広すぎる。

 皆保険は、戦後間もない頃、蔓延(まんえん)していた結核やコレラなど感染症への対策を主として作られた仕組みです。当時は、希少な医療資源を全国公平に分配する意義も、税金を投入する意義もあった。経済成長を前提にした制度でもあります。

 現代は前提が違う。大部分を占めるのは高齢者の医療費で、健康保険加入者の保険料は、高齢者の慢性期の病気や延命治療に充てられている。

●本家麦飯、離れすき焼き

K:高齢になれば、健康面のリスクは上がる。そこに「保険」を適用すること自体に無理があるでしょう。さらに、通常は3割の自己負担が、後期高齢者では1割しかない。「本家が麦飯なのに、離れがすき焼きを食べている」状態です。

上:医療費が最もかさんでいるのは、高齢者の終末期医療、いわゆる延命治療であるという報告もあります。

K:延命措置も高額医療も受けるのは自由ですが、公的保険を充てるのはおかしい。民間保険や自己負担でカバーすべきです。皆保険を維持するには、給付と負担のバランスをどうするか、早急に議論すべきでしょう。

上:何かを保険から外すとなると、「命に差をつけるのか」とイデオロギーが持ち込まれ、問題をすり替えられてしまう。国民が問題の本質を認識できていないためでしょうね。

K:高齢者が少しの不調を訴えて来院したら、高額な医療機器で全身を検査して数百万円を計上して自己負担はごく少額、というシステムは、持続不可能です。皆保険がカバーする領域に条件を設けて狭め、自己負担や自由診療の領域を拡大するしかないと思います。

上:私も、免責事項と免責額を設定するしかないと考えます。まずは、命にかかわるところを優先する。心筋梗塞(こうそく)や脳卒中を公的負担にしても、過剰診療は起こりえないでしょう。その代わり、延命治療やQOLの疾患は削る。効果がよくわからない大部分の抗がん剤をカバーするのも、現実的でないと思います。

K:同意見です。命に関わる問題は重大ですが、シビアにいえば、人工透析のような慢性疾患を公的保険で負担するなら、さらなる工夫も必要でしょう。

上:能力に応じた負担がきれいですよね。収入の高い人には、一定の負担をしてもらうのが現実的でしょう。

 公的保険の対象に何を入れて何を外すかは難しい問題で、意見が分かれます。優先順位は、本来は国民がつけるべきですよね。

●遠隔医療進む米国

上:日本の医療サービスは、コスト+最低利潤という発想で、一律公定価格である点にも問題があると思います。いいか悪いか、どこも比較しようとしない。コストを削減しようとも、付加価値を追求しようともしない。現在の医療の単価が高いのは、国が買い上げてくれるからです。

K:医療サービスでも自由診療を増やし、競争原理を働かせるべき、ということですね。自己負担になれば、受給者側も、適正な頻度でサービスを受けるようになるでしょう。

上:市場競争が起これば、価格も自然に下がります。日本の医療界は、あまりにも遅れています。コストを下げれば価格競争力を持ち、世界に打って出ることもできる。米国ではすでに、医療コストが低く、スマホひとつで遠隔診療ができる「テレメディスン」が注目されています。今後はこの領域が発達していくでしょう。

 ところが、日本ではいまだに、高いお金をかけて全国で病院ばかり建てている。固定費が増え、赤字リスクが増すばかりです。

K:目立つ建物が建てば、住民が喜ぶ。津々浦々に公的病院を造って、赤字が膨らむ悪循環ですね。民主主義的ですが、残念な発想です。現在の政治システム上、思い切ったかじ取りは、実現が難しそうです。

上:いま、もうかっている層の利権が複雑に絡み合っているからでしょう。

K:医療財政破綻のXデーがくれば、上さんは、何が起こると思いますか。

上:色々なことが一度に起こると思うので、正確なところは予想しづらいですが、まず、一部の公的病院から経営破綻すると思います。診療報酬が支払われない、あるいは大幅カットになれば、キャッシュフローが滞るからです。診療報酬に依存する病院から潰れていく。美容外科や人間ドック、保険診療以外で収益を確保している病院は別として、補助金や診療報酬の割合が高い、地方の公立病院が厳しくなると思います。経営合理化が進んでいたり、不動産など安定した財政基盤があったりすれば、強いかもしれません。大学病院も研究費を減らされるでしょうから、ジリ貧になる。診療業務はギリギリまで頑張るかもしれませんが。

●チーム医療より一匹狼

K:医師はどうなるでしょう。

上:仕事と収入が減る医師が出るなど、格差が広がると思います。国はやたらとチーム医療を推していますが、私は、若い医師たちには「チーム医療はやめておけ」と言っています。東京ではここ10年、一部の専門病院に患者が集中する一人勝ち状態が続いているからです。チーム医療はこうした大病院でこそ、機能するものです。

 ところが、大病院は医師やスタッフも多く人数が飽和しているうえ、序列があって、完全に買い手市場です。労働力は買いたたかれてしまう。臨床経験も満足に積めるかどうか、わかりません。

 これからは自分の腕一本で勝負できる診療科が強くなるでしょう。乳がん、眼科、泌尿器科は一人でもできます。海外で需要のある科ならなおさらです。フリーランスで働く眼科の服部匡志医師は、ベトナムと日本を股にかけ、1万件以上の白内障手術を行いました。日本の医療が破綻しても、内視鏡などの技量があれば、混乱期に海外で腕を磨けるんです。

K:医師個人に付加価値があれば、いかようにも活躍できるということですね。

上:必要な変革のリーダーシップをどこが取るのか。マスコミも国民も国に丸投げしたがりますが、国がやるべきことは、情報開示をする仕組みをつくること。どんなに優秀であっても、国はサポーターであって指揮者じゃない。指揮をとるなら、それは社会主義です。

K:20世紀のソ連は破綻しましたね。パンを買うのに行列ができていたかつてのソ連と、大学病院に行列ができている現在の日本の医療は、極論すれば同じことだと思います。足りていない資源に、群がっている。

上:国が医療の総量規制をやっているからですよね。

K:医師数を国家管理しようというのが、そもそもおかしいと思います。国が行うべきは、医療規制ではなく、公衆衛生と感染症対策でしょう。

 先日の麻疹の発生では、直ちに介入する意思表示をすべきでした。ところが、ワクチンの備蓄や緊急輸入も行わず、予防接種をしろとも言わなかった。何もしなかった。よくないパターンです。2020年の東京開催を考えれば、五輪関連予算に計上してもよい案件でしょう。

 国は本来の役割をこなし、医師養成数を縛るのをやめればいい。ロースクールのように増やせばいいんです。ダメな教育機関は退場し、優れた機関は伸びるでしょう。粗製乱造はいけませんが、一定レベルの能力がある人を国家試験で合格させるのは自然です。

●30年後も医師は不足

上:近い将来、医師数が飽和すると考える医師も多いようですが、科学的に明らかに間違っています。私たちの研究グループは数学者と共同で、人口学に基づいたシミュレーションを行った。それによると、現状の医師養成数では、50年まで医師はまったく足りず、今より状況は悪化します。日本は、山手線内の医師数こそ世界でも最高レベルですが、地方は慢性的な人手不足です。医師は足りないとダメで、余っているほうがいい。

K:同意見です。官僚たちは、医師が増えれば診療報酬が増えると考えている節がある。

上:人口当たりの医師数が不足している地域なら、医師が増えれば当然、医療費は増えますよ。しかし、ある程度の数がいれば、医療費は増えません。付加価値のある医師が高収入になり、努力しない医師は収入が下がる。海外に行く医師ももちろん出るでしょうね。

K:不足して行列ができるよりは、競争原理が働き、健全にサービスが提供されている状態が望ましい。

 結局、役所は官僚統制が好きなんです。戦後の成功体験が根強いためか、希少な医療資源を分配して、感謝されたい。医療資源が十分行きわたり、質の競争が始まれば、公権力を行使できず口も出せず、存在意義がなくなってしまう。それを本能的に避けているのかもしれません。

(編集部・熊澤志保)

※AERA 2016年10月3日号