高額療養費制度とは、医療費の家計負担が重くならないように、同一月（1日から末日まで）の医療費の自己負担が一定の上限額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻される制度です。上限額は年齢や所得に応じて決められており、いくつかの条件を満たすことで負担がさらに軽減される仕組みが設けられています。
なお、この制度の対象となるのは保険適用のもののみであり、差額ベッド代、入院時の食事代、先進医療の技術料などは含まれません。
また、事前に医療費が高額になることが分かっている場合は、あらかじめ自治体の窓口などで「限度額適用認定証」を取得し、医療機関の窓口で提示することで、医療機関での1ヶ月の支払いが最初から自己負担上限額までとなります。
ここでは例として、年収が約370万円〜770万円の50歳代の人が入院し、検査や治療などの医療費が総額で100万円かかったケースを考えてみます。この場合、窓口での支払額はその3割にあたる30万円です。
これを厚生労働省が公開している計算式に当てはめると、「8万100円＋（100万円−26万7000円）×1％＝8万7430円」が高額療養費制度を利用した場合の自己負担の上限額となります。従って、超過分の「30万円−8万7430円＝21万2570円」が払い戻されます。
この上限額は同一月内で計算されるため、月をまたいだ場合は月ごとに申請が必要です。また、同一月内に同一世帯（同じ医療保険に加入している方に限る）での自己負担額を合算することも可能です。ただし、69歳以下の方の受診においては、2万1000円以上の自己負担のみ合算されます。
高齢化や高額薬剤の普及などによって、医療保険の財政状況が逼迫（ひっぱく）していることから、高額療養費制度を見直す議論が進んでおり、政府は1ヶ月あたりの自己負担上限額を段階的に引き上げることを検討しています。厚生労働省によれば、これによって、年収が約370万円〜770万円の方では1ヶ月あたり10％の引き上げとなるようです。
高額療養費制度の見直しは私たちの家計にも大きな影響を与える内容であるため、今後の動向を注視する必要があるでしょう。
高額療養費制度の適用を受けるには、申請手続きが必要ですが、医療費が高額になった場合は、自己負担上限額を超えた分において払い戻される金額も大きくなるため、ぜひとも利用すべきでしょう。
今後の制度見直しの行方によっては自己負担が増える可能性もあります。医療保険制度の健全な運用のためにやむを得ない部分はあるものの、大幅な負担増にならないことが望まれます。
公益財団法人生命保険文化センター 2022（令和4）年度 生活保障に関する調査 第II章 医療保障2．過去5年間の入院経験 （3）直近の入院時の自己負担費用（59ページ）
厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から） 上限額は、年齢や所得によって異なります （2）69歳以下の方（5ページ）
厚生労働省保険局 高額療養費制度の見直しについて（1ページ）
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー