我が国の少子高齢化は急速だ。すでに人口は減少し始めており、2015年の国勢調査では、外国人を含む総人口は1億2709万人で、前回の10年度調査と比べ、96万2607人(0.8%)減った。

 2014年には日本創成会議・人口減少問題検討分科会が「消滅可能性」のある896自治体の名前を公表し話題となった。豊島区など東京の都心部でも、10年からの30年間に20〜39才の女性人口は半減するという。

 国土交通省は「コンパクトシティ・プラス・ネットワーク」を重点施策に挙げている。同省によれば、その目的は「地域の活力を維持するとともに、医療・福祉・商業等の生活機能を確保し、高齢者が安心して暮らせるよう、地域公共交通と連携し、コンパクトなまちづくりを進める」ことらしい。富山市や青森市が代表例として、取り上げられることが多い。

 もちろん、このような都市は例外だ。多くはこんなにうまくいくはずがない。東北地方のある市長は「絵に描いた餅」と批判し、「我々ができるのは、いかにソフトランディングさせるかだ」と言う。

 では、どのような経過をたどって、地方都市は消滅していくのだろう。

 3月、私は『病院は東京から破綻する 医師が「ゼロ」になる日』(朝日新聞出版)という書籍を上梓した。このなかで、首都圏の総合病院が経営危機に瀕していることを紹介した。有名な聖路加国際病院や亀田総合病院ですら、経営に問題を抱えている。過剰な固定投資など放漫経営を続けてきたところに、診療報酬削減が効いた。

 地方都市の病院が破綻するパターンは、首都圏とはまったく違う。一部の地方都市では、若者だけでなく、病院にとっての「顧客」である高齢者の数が減少し始めているのだ。

 医療ガバナンス研究所の研究員である樋口朝霞氏は、住民基本台帳の年齢別人口を用いて2010年と16年の人口を比較した。それによれば、全国の1,742の市町村(東京23区を含む)のうち、368で75才以上の人口が減少していた。124の自治体の減少率は5%を超える。多くは村や町だが、北海道歌志内市(10%)、兵庫県養父市、岩手県陸前高田市(いずれも7%)、鹿児島県南さつま市、同垂水市(いずれも6%)など都市も含まれる。

 一方、この期間に21の都市で、75才以上の人口が50%以上増加した。内訳は埼玉県14、千葉県3、愛知県2、大阪府・神奈川県1だ。最高は愛知県西尾市の99%である。これは高度成長期に団塊世代が地方から都市圏に移動した名残だ。さらに最近は商業施設や医療機関などが近くにあり、利便性が高い都市部に移動する高齢者が増えている。

 この結果、都市部ではいくら病院をつくっても足りないのに対し、地方都市では患者が減少し、病院では閑古鳥が鳴く。

●診療報酬

 国民医療費は、基本的には診療単価と患者数のかけ算だ。国民が高齢化し、医療ニーズが増えれば、新たな財源を確保するとともに、診療報酬を引き下げるしかない。来春には診療報酬の改定、19年10月には消費税の10%への増税が予定されている。消費税は、病院にとって損税だ。病院経営は加速度的に悪化する。

 この政策はマクロの視点では正しい。ただ、全国一律に施策を実施すれば、地方都市の病院は壊滅的なダメージを受ける。地方都市の中核病院の多くは、民間病院である。外来患者を診ながら、寝たきりや認知症の患者を治療している。補助金で赤字を穴埋めされる国公立病院とは違い、民間病院は赤字が続けば破産するしかない。

 小泉政権以降、診療報酬の削減が進んだ。この結果、07年には過去最多の18の病院が倒産した。08年には石西厚生連が運営する津和野共存病院(島根県)、09年には津山同仁会(岡山県)が破綻した。比較的医師数が多く、固定費も安い中国地方でも、病院が破綻したことに医療関係者は驚いた。

 その後、09年の民主党への政権交代で診療報酬が引き上げられ、医療機関は一息つくのだが、第2次安倍政権では、診療報酬の大盤振る舞いはなくなった。この結果、16年度には6つの病院が倒産している。

 病院は地域で唯一の入院施設だ。すでに地域独占であり、これ以上の入院患者の増加は期待できない。高度医療のニーズは限られているため、あらたに専門医を雇用し、設備投資しても回収は覚束ない。結局、コストを下げるしかない。

 その際にコストカットの対象になるのは、意外かもしれないが常勤医である。実は慢性期病院の主たる戦力は看護師である。大きな手術をするわけではないから、専門医は不要だ。地方の病院に常勤医を招く場合、「給料は最低でも2000万円を超える(医師紹介業者)」のに、他の病院で使い物にならなかった不良医師を掴まされることも多い。それなら、無理に常勤医を増やさず、大学病院から優秀な医師にアルバイトに来てもらったほうがいい。

 東邦大学の日紫喜光良医師の推計によれば、我が国では病院(20床以上)の約9%が「オーナーによるひとり院長」体制である。多くの院長は高齢だ。病院が存続するには、最低1名の常勤医がいなければならない。もし、院長が倒れれば、病院は頓死する。

 その典型例が、福島県広野町の高野病院のケースだ。昨年末に高野英男院長が急死し、病院の存続が危ぶまれた。享年81才だった。高野病院は東京電力福島第1原発の南22キロメートルに存在する慢性期病院だ。1980年に高野氏が設立した。病床は内科65床、精神科53床で、毎日20名程度の外来患者や、数名の急患を引き受けていた。東日本大震災以後も双葉郡内で診療を続けた唯一の病院である。

 現在、広野町で生活しているのは3,697人(3月31日現在)。震災前の人口5418人から激減した。震災後、2名いた常勤医は1人となった。高野院長は、新たな医師を雇用することなく、懸命に働いた。病院の敷地内に住み、当直は月に10回を越えた。患者を増やすべく、原発事故後、双葉郡から県外に避難した788人の精神病患者のうち、44人の入院を引き受けた。これは大病院も含め、福島県内で2位の実績だ。

 ただ、高野院長がこれだけ働いても、病院の総収入は約6億円。震災前より1億円減少した。一方、コストは上がった。医師不足の東北地方では、非常勤医を招くのに2泊3日の当直で30万円以上を支払う。原発事故後はさらに値上がりし、非常勤医師に支払う年間の費用は震災前の約4,500万円から約6,000万円に増えた。

 診療報酬の施設基準を満足させるため、看護師も確保しなければならなかった。年間に4,500万円程度の補助金を受け取ったが、病院は毎年3,000万円程度の赤字だった。高野己保理事長は「内部留保を使い尽くしつつある」という。このままでは閉院するしかない。

●閉院も困難

 しかしながら、閉院も容易ではない。田舎の病院の土地や建物を転売することは難しく、病院が閉鎖されれば、税金や建物の処理費用がかかるからだ。高野病院には10年以上入院している認知症患者や、住民票を病院に移している人までいる。彼らの転院先を探さなければならないが、どこも満床で、通常数カ月を要する。その間、病院はスタッフを雇用しなければならず、赤字を垂れ流す。地元の病院経営者は「閉院するまでに、さらに数億円の赤字になるでしょう」と言う。

 高野理事長は、福島県に病院の敷地・建物を寄附し、運営を委託しようとした。ところが、「福島県は高野病院を受け取る気はない」(福島県関係者)という。なぜなら、ひとりで何役もこなしたオーナー院長が亡くなった以上、赤字が増えるのは確実だからだ。財政難にあえぐ地方自治体にとって、巨額の赤字を垂れ流す病院は、厄介者以外の何物でもない。

 このままでは高野病院は破綻するしかない。経営者が自助努力でやれることには限界がある。高野病院には約100人の高齢者が入院し、約100人の職員が勤めている。彼らは路頭に迷う。

●病院の死=自治体の死

 厚労省は地域包括ケアシステムを整備し、在宅医療や介護を実現することを目標としている。もちろん、そんなにうまくはいかない。多くの高齢者は認知症を抱え、しかも独居か高齢世帯だ。在宅医療・介護など不可能だ。認知症患者は、手間がかかる割に介護報酬は低い。さらに疾病を抱えたら、介護施設が引き取るはずがない。患者は路頭に迷うことになる。

 一方、広野町にとって高野病院は「一流企業」だ。震災前の歳入総額36億7,242万円(08年度)の広野町に、6億円以上の「売り上げ」を上げる高野病院の存在は大きい。100人のスタッフの約半数は看護師で、フルタイムの常勤の年収は約500万円だ。地元にとって高額所得者で、地域の経済を牽引する。病院が閉鎖されれば、彼らは他の地域に移動する。

 広野町は高野病院の存続を願うが、町立病院にするほどの財政力はない。

 高齢化が進む地方都市で、病院の存在が不可欠であることはいうまでもない。ところが、病院の基盤はかくのごとく脆弱だ。これは高野病院だけの問題ではない。北海道、東北、中四国の多くの地方都市で、高齢者の数は頭打ちだ。診療報酬が引き下げられると、地域の患者を独占していて、それ以上の「成長」が期待できない中核病院の経営は厳しくなる。

 16年3月期の決算をみれば、北海道函館市の函館中央病院は23億8,898万円、福島県会津若松市の竹田総合病院は2億9,464万、島根県江津市の西部島根医療福祉センターは6億7,836万円の赤字だ。いずれも民間医療機関で、これ以上診療報酬が引き下げられると、救急や産科など不採算部門から撤退せざるを得なくなる。

 首都圏も例外ではない。すでに一部で高齢者人口が頭打ち、あるいは減少に転じている。東京の奥多摩地方や、千葉県の安房地域や夷隅地域などだ。千葉県鴨川市の亀田総合病院は16年3月期の決算で2億8,554万円の赤字を計上した。亀田総合病院を運営する鉄蕉会の従業員数は3,375人(16年4月現在)、鴨川市の人口の約1割が亀田総合病院の職員ということになる。亀田総合病院の倒産は、鴨川市の「頓死」を招く。

●医療機関の閉鎖は加速

 安倍政権は「地方創生」を掲げるが、病院経営者は信用していない。地方病院の経営者は「息子は医師になったが、東京で勤務医をしていて戻ってこない。今後のことを考えると、内部留保があるうちに、廃業したい」と言う。これは地方での病院経営者の共通の悩みと言っていい。最近は、このようなケースが増えている。

 徳島県美馬市でホウエツ病院(65床)を経営する林秀樹院長(63)は、「近年、美馬市では、5つの医療機関が閉院しました。うち4つは診療所で、1つが病院です。この病院も経営者の息子は医師でしたが、実家の病院を継ぎませんでした」と言う。

 閉院はしなくても、規模を縮小する医療機関もあった。美馬市内の1つの病院が有床診療所に、2つの有床診療所が無床診療所に縮小した。美馬市は徳島市から約40キロ。吉野川沿いに開けた町で、徳島県西部の中心都市だ。美馬市の医療機関の崩壊は、徳島県西部の崩壊を招く。

 高野病院の経験が、このような病院経営者に与えた影響は大きい。知人の病院経営者は「(震災・原発事故復興予算で)金余りの福島県ですら、浜通りの高野病院と住民を見捨てた。いざとなった時に、行政があてにならないことが、あらためてわかった」という。

 医療機関の休廃業や解散は、07年に121件だったのが、14年には347件とうなぎのぼりだ。今後、地方都市での医療機関の閉鎖は加速するだろう。その意味するところは、地方都市の死だ。このまま無策を決め込めば、日本の衰退は止まらない。
(文=上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長)