高度な専門治療が受けられる。あらゆる担当科があり、いろいろな故障を一カ所で診てもらえるから便利。大学病院を信頼し、通院している高齢者は多い。しかし、老年医学の権威の和田秀樹氏は、高齢になったら大学病院に行くな、と断言する。その理由は――。

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 3年近く続くコロナ禍で一番被害に遭ったのは、私は高齢者だと思っています。最新の推計データで日本の人口の29.1%を占める65歳以上に、集中的にしわ寄せが及びました。残りの人生を楽しむ貴重な時間を奪われた、ということもあります。しかし、それ以上に問題なのは、高齢者の健康が損なわれたことです。

 ステイホームで家に閉じ込められ、頭も体も使わない生活を強いられているうちに、フレイル(虚弱)や要介護の状態になってしまったという例は、枚挙にいとまがありません。こうなったのは、感染症の専門家と称する医師たちが、新型コロナウイルスの感染者数を減らすことだけに注力し、感染対策の副作用を一切顧みなかったせいです。

 実は、このことは、日本の大学病院の弱点と重なる話なのです。

臓器別診療

 現在70代以上で、現役時代に大学病院にお世話になった方も、治療の結果に満足している方も、多いのではないでしょうか。そのうえ、ありとあらゆる担当科がある大学病院に行けば、複数の病院をはしごする必要がなく便利です。

 しかし、こと高齢者にとって、大学病院がベストな選択かというと、答えは必ずしもイエスではありません。その理由は、多くの大学病院で行われている「臓器別診療」にあります。順天堂大学病院など、総合診察が充実している大学病院もありますが、ほとんどの場合、臓器別に専門分化されています。

 わかりやすい例を挙げれば、いまの大学病院のほとんどに「内科」という科はなく、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科などに分かれています。「外科」も同様で、脳神経外科、呼吸器外科、乳腺外科などに細分化されています。

 臓器別診療は1970年代以降、各大学病院に浸透しました。理由は、そのほうが論文を書きやすいからだと思います。詳細な論文を多く残している人や、ある臓器に非常に詳しい人が評価されやすいのが大学です。たとえば循環器内科の人が循環器に関する論文を書く場合、ほかの臓器を見る必要はありませんし、極論すれば、動物の循環器でもいいわけです。

専門外のことはできない医師たち

 こうして医師の専門化が進んだ病院では、消化器内科がさらに肝臓グループや消化管グループなどに分かれ、当然、肝臓グループの人は肝エコーに、消化管グループの人は胃カメラに精通しています。しかし、一方で、担当臓器に特化しすぎたあまり、消化器内科の医師なのに専門外の肝エコーはできない、あるいは胃カメラは扱えない、という医師が出てきかねません。

 それでも50代までの患者なら、臓器別の高度医療による治療は有効だと思います。多くの難病患者が、専門性の高い臓器別医療のおかげで命を長らえてきた、という事実もあります。

全身にガタがきている高齢者を診療しきれない

 しかし、高齢者にとっては、臓器別診療がいいとはいえません。なぜなら高齢者は一つの臓器だけでなく、複数の臓器にガタがきているのが普通だからです。たとえば、高血圧でコレステロール値が高く、糖尿病も抱えている、というケースも珍しくありません。

 その場合、循環器内科で降圧剤やコレステロール値を下げる薬を出され、内分泌・代謝内科では血糖値を下げる薬を処方される、ということになります。ところが高齢になるほど、薬を飲んだときの肝臓の代謝機能や、腎臓の濾過機能などは落ちてくるので、多剤服用による腎機能障害のリスクも高まってきます。

 これでは特定の臓器にとどまらず、全身にガタがきている高齢者を診療しきれません。臓器別診療は、薬の副作用や自分の専門外の臓器疾患などを見据えながら、患者の健康をトータルで考える、という診療になりにくいのです。

コレステロールを減らすと免疫機能が下がることも

 さらに治療の際も、「臓器に良いもの」を「体に良いもの」より優先してしまいがちです。たとえば、コレステロールが動脈硬化や心筋梗塞のリスクになるのは事実です。ところが、コレステロール値を下げようとすると、免疫機能が下がります。男性ホルモンの減少や、うつ病のリスクの上昇にもつながってしまいます。つまり、循環器のことだけを考えれば、コレステロールは減らしたほうがいいということになっても、メンタルを含めた体全体のためには、必ずしも減らす必要がありません。

 臓器別診療では、このように体全体を見渡し、治療の影響を見極める目が、曇ってしまうのです。

求められるのは総合診療医

 それでは高齢者の治療に必要なのは、どのような医師なのでしょうか。それはゼネラリストとしての総合診療医です。「臓器は診れども人は診ず」という、臓器別に専門分化した治療よりも、消化器も呼吸器も循環器も診ることができて、さらには「人」を診て、患者さんの心のケアまでできる医師による治療が、いま求められています。

 現在、全国で20ほどの大学病院に、総合診療科が置かれています。しかし、その陣容は多くの場合、教授と准教授、それに助手と、せいぜい5人ぐらいを集めた程度です。日本では専門分化された医師が圧倒的に多いですが、たとえばイギリスは、医師全体の約半数を総合診療医が占めるといいます。とりわけ高齢化が著しい日本では、専門分化医3に対し、総合診療医7くらいの比率でちょうどいいでしょう。

 実は2004年、小泉純一郎政権のとき、「スーパーローテート」という制度ができています。これは研修医に、複数の診療科での臨床研修を義務付けるという、基本的にはとても良い制度です。とはいえ、複数の専門科で研修を重ねれば、総合診療ができる医師になるかというと、そんなに簡単な話ではありません。

ステレオタイプな治療や投薬

 単に複数の臓器についての専門知識を増やしただけなら、臓器別診療と変わりません。実際、「胃にはこの薬、狭心症にはこの薬、血糖値を下げるにはこの薬を出します」という、ステレオタイプな治療や投薬が行われているケースが少なくないのです。

 そうではなく、「この人は高齢で腎機能も低下しているだろうから、体への負担を考えて、薬を飲む回数を1日3回から2回に減らそう」だとか、「この患者さんは多剤服用しているけれど、いまの症状からすると最優先で緩和すべきは〇〇だから、腎機能や肝機能への副作用を考えて、服用する薬の数を減らそう」といった判断が必要です。

 要するに、患者さんの年齢や体調を総合的に判断できる医師が「総合診療医」と呼べるのであり、そういう医師こそが、高齢者には必要なのです。

教授クラスが新薬の治験に関与

 多剤服用の問題に触れましたが、これについては医学部教授と製薬会社の癒着についても指摘できます。

 現在、製薬会社の自主規制で、医師への接待の上限が2万円となり、以前のような猛烈な接待は影をひそめています。しかし、大学の教授クラスは新薬の治験に関わり、開発者の一人として製薬会社からお金をもらっているケースが少なくありません。

 その結果、自分の研究室で治験を行って認可された新薬を、使っていない部下や関連病院の医師がいると、「君は不勉強だ」などと圧力をかけ、既存の薬が十分効いているのに、自分が開発に関わった新薬を使わせる、などということが横行するのです。大学病院ではこうしたことが起きやすい、ということも認識しておいて損はないでしょう。

正常値絶対主義

 専門分化された臓器別診療は、このように患者のリスクを高める治療や投薬につながりやすいのです。その背景には、現代の医療に蔓延(はびこ)っていて、9割の医師が陥っている「正常値絶対主義」が指摘できます。

 多くの医師は、健康診断などで示される数値が「正常値」を外れていると、それを正常とされる値に戻すために多剤服用を勧めたり、食事制限を課したりします。しかし、臓器別診療の弊害と同じで、健康診断の数値だけを見て、それを正常値内に収めようとすると、場合によっては多剤服用による体調の悪化など、QOL(生活の質)に悪影響が生じかねません。

 では、正常値とはなにを指すのでしょうか。これは全世代を通した診断結果の平均値にすぎません。年齢を重ね、体のあちこちにトラブルを抱えた高齢者にとってみれば、平均値から外れるのは、ある意味、当たり前のことです。それに、そもそも平均値に収まっていると健康が保証される、なんてことがあるはずもありません。

 メタボ健診で肥満の尺度とされるBMIもそうです。体重(キログラム)を身長(メートル)の2乗で割ったBMIは、WHO(世界保健機関)の基準で「18.5〜25未満」に収まるように指導されています。ところが06年に発表されたアメリカの追跡調査によると、BMIが25〜29.9の「太り気味」の人が最も長生きで、18.5未満の「やせ型」の人の死亡率は、「太り気味」の人の2.5倍だったのです。

太り気味の方が長生きする?

 実は、日本でも厚労省の補助金を受けたある研究の結果、40歳の時点で平均余命が最も長かったのは、BMIが25〜30未満の「太り気味」の人で、男性が41.6年、女性が48.1年でした。ちなみに、BMIが18.5未満の「やせ型」の人の余命は、男性34.5年、女性41.8年で、「太り気味」のほうが7年も長生きすることが示されたのです。

 このことからも、高齢者の場合は、数値に過度に惑わされず、いかに暮らしやすくするか、ということを優先すべきなのがわかると思います。アメリカの国立衛生研究所の下部組織が行った次の研究は、患者さんに正常値を強いることの弊害を、端的に示しています。

 糖尿病患者約1万人を対象に、血糖の状態を示すヘモグロビンA1c(赤血球中のヘモグロビンと糖の結合度合いを示し、数値が高いほど糖尿病のリスクが高まるとされる)を、正常値とされた6%未満に抑える「強化療法群」と、基準を7.0〜7.9%と緩めに設定した「標準療法群」に分けて調査したのです。3年半に及ぶ観察の結果は、「強化療法群」が「標準療法群」より死亡率が高いという、驚くべきものでした。

正常値を追い求めることがリスクに

 その後、イギリスのカーディフ大学で行われた研究で、ヘモグロビンA1cが7.7%のとき死亡率が最も低く、それが11.0%になると死亡率は79%高まり、逆に6.4%まで下がっても、死亡率は52%増になることがわかりました。糖尿病の場合、無理に正常値に収めようとすると、低血糖を引き起こし、心不全などの合併症につながりうることが知られています。だから、「強化療法」で死亡率が上昇するのだと思いますが、いずれにせよ、盲目的に正常値を追い求めることには、こうしたリスクがつきまとうのです。

 1974〜89年にフィンランド保健局が、コレステロール値などが高い40〜45歳の男性1200人を対象に行った調査研究も、紹介しておきましょう。4カ月ごとの健康診断にもとづいて数値が高い人には薬を処方し、塩分制限などの健康管理を行う「介入群」600人と、健康管理に介入しない「放置群」600人に分けて追跡調査を行ったところ、がんによる死亡率ばかりか心血管系の病気の罹患率や死亡率、それに自殺者数にいたるまで、「介入群」のほうが「放置群」より高かったのです。

反証を示すべき

 病気になった人に適切な治療を行えば、死亡率は低くなると思います。しかし、数値を改善したからといって、必ずしも死亡率が下がるわけではないのです。こうしたデータを示すと、数値にこだわる大学病院の医師たちの一部は、「でたらめだ」と反発しますが、批判をするなら、自分たちも長期にわたる追跡調査を行い、反証を示すべきです。

 大切なのは、なにが患者さんにとって有意義であるかを考え、それを治療に生かす努力をすることではないでしょうか。

医師が介入しない方が長生きする場合も

 医師がやたらに「介入」しないほうがむしろ長生きできる、という例はほかにもあります。

 北海道夕張市は2006年に財政破綻し、市立総合病院も閉院しました。07年当時、夕張市の65歳以上の高齢化率は42%で、さらなる高齢化が進んでいました。それなのに171床の病院がなくなり、わずか19床の診療所だけになったので、医療の逼迫(ひっぱく)や死亡率の増加が危惧されました。

 ところが、ふたを開ければ重症者数は増えず、死亡率も増加せず、三大死因とされたがん、心臓病、肺炎で亡くなる人も減りました。死亡率自体は下がりはしませんでしたが、死因として老衰が増えたのです。総合病院ならではの専門医が市内から消え、過剰な診療や投薬がなくなった結果、よりよい最期を迎えられる方が増えたのではないか。私はそう考えています。

 一方、同じ医師でも総合診療医が多い地域は、寿命が長くなる傾向にあるようです。長野県は男女ともに全国トップクラスの長寿ですが、総合診療医の数もまた、全国一だといわれています。長野県では佐久総合病院や諏訪中央病院などの地域の総合病院が、開業医や小規模な診療所と手を組んで、地域医療を積極的に展開していて、大学病院や総合病院の権威にあぐらをかいていません。そのうえ長野県には、患者が来れば来るほど儲かる大学病院とは反対に、患者が多いほど損をする国保直営の病院が多く、その結果、予防医療が発達した、という要因も指摘できます。

しっかり話を聞いてくれる医師を

 では、良い医師、良い病院を探すにはどうすればいいのでしょうか。

 端的に言って、心理ケアをしっかり行う医師は、信用していいと思います。病気を治して苦痛を取り去ることは重要ですが、前述したとおり、臓器やデータばかりを見て、臓器が治癒すれば良し、正常値に収まれば良し、としてしまう医師が多く、それが弊害につながります。苦痛の除去にとどまらず、患者さんの不安が消えたか、治療によって患者さんのQOLは向上したか、といった総合的な視点をもった本当の「総合診療医」は貴重な存在です。

 まずは、しっかり話を聞いてくれる医師であることが大切です。しかし、そういう医師が少ないのも事実なので、複数の病院を回って自分に合う医師を探すことが大事です。私が感じる良い病院とは、「待合室の患者が元気な病院」。患者さんの体調を気遣って薬の量をコントロールし、心理ケアをしっかりする医師が多い病院は患者さんが元気です。一方、血圧や血糖値を下げる薬をたくさん処方する、いわば「正常値信仰」の医師が多い病院は、反対に待合室の患者さんがヘロヘロになっています。

「自分に合っている」を大切に

 こうして、患者さんにしっかりと寄り添ってくれるかかりつけ医を見つけることができたら、しめたものです。仮に、そのかかりつけ医の手には負えない、高度の専門治療が必要な病気になったら、かかりつけ医に適切な専門医を紹介してもらえばいいのです。

 そしてかかりつけ医は、「自分に合っている」ことが大切です。子育てで、褒めたほうが能力が伸びる子が7割だ、という研究結果が出ると、多くの人が、わが子も褒めて伸ばそう、と考えますが、逆にいえば、3割は叱ったほうが伸びるということです。当然、その子の性質に合わせて褒めるか叱るかを考えるべきで、治療に関しても同じです。

 そして、患者さんごとに褒めるか叱るか判断できるのが良い医師です。そういう医師とぜひ出会ってほしいと思います。

和田秀樹(わだひでき)
精神科医(老年医学)。1960年大阪生まれ。東京大学医学部卒。和田秀樹こころと体のクリニック院長、国際医療福祉大学大学院特任教授。高齢者専門の精神科医として30年以上、高齢者医療の現場に携わっている。50万部のベストセラー『80歳の壁』(幻冬舎新書)をはじめ、著書多数。

「週刊新潮」2022年10月27日号 掲載