胸の痛みや圧迫感などが起こる狭心症。動脈硬化によるものが知られているが、閉経前後の女性に多い微小血管狭心症は動脈硬化とは関係なく起こる。多様な症状から診断が難しく、原因不明といわれ、苦しんでいる患者は多い。

 微小血管狭心症は心臓に酸素や栄養を送っている冠動脈のうち、直径500μm(マイクロメートル=ミリメートルの千分の一)以下の細い血管の異常によって起こる。

 血管が異常に収縮して一時的に心臓に十分な血液が行き届かなくなる心筋虚血が起こることで、胸痛や圧迫感などの症状が生じる。

 狭心症といえば通常、生活習慣病により動脈硬化で冠動脈が狭くなることが原因で起こる。攣縮(=れんしゅく・けいれん)によって起こる冠攣縮性(かんれんしゅくせい)狭心症というタイプもある。いずれも太い冠動脈に起こり、中高年の男性の発症率が高いのも特徴だ。

 一方、微小血管狭心症は動脈硬化とは関係なく起こる。閉経前後の女性に多く、30代後半から50代後半までの女性の10人に1人と高い割合で発症する。

 静風荘病院女性外来特別顧問の天野惠子医師は言う。

「主な原因は女性ホルモンであるエストロゲンの急激な低下。更年期前〜後に多いのはおそらくこのためでしょう。年齢が若くても月経不順があると起こりやすいこともわかっています。また、冷えや心理的ストレス、睡眠不足などで血管の収縮が起こることもきっかけとなります」

 太い血管と違い、微小血管は心臓カテーテル検査などでも異常が見つかりにくい。また、胸痛以外にも症状が出やすいなどの特徴がある。このため、さまざまな科を渡り歩く患者も少なくない。

 逆流性食道炎や更年期障害、自律神経失調症、心の病などと誤診されることも珍しくないという。

「通常の狭心症の治療に使うニトログリセリンが効きにくいという点も、診断を難しくしています。この病気がアメリカで初めて報告されて30年余りがたちますが、循環器の医師にも病気が周知されていないのです」(天野医師)

 通常の狭心症では動脈硬化が進んで心筋梗塞を合併したり、発作で心臓に血液が不足する心筋虚血が長時間続いたりすることで、突然死が起こるリスクが懸念されている。一方、微小血管狭心症ではこうしたリスクは少ないといわれてきたが、「放置しておくと危険がある」という専門家もいる(後述)。この点については今後の研究が待たれるが、病気とわかったらきちんと治療をすることが大事といえる。

 微小血管狭心症の治療は薬物療法が中心で、カルシウム拮抗薬が有効であることがわかっている。ニトログリセリンに比べ、収縮した微小血管を広げる作用が高いという。

 東京都在住の会社員、石田杏子さん(仮名・44歳)は定期的に起こる胸痛と顎から耳にかけての痛みに悩まされていた。近くの医院では逆流性食道炎と診断されたが、薬を飲んでも一向によくならない。総合病院の循環器内科で心臓カテーテル検査や心臓エコー検査を受けたが、異常は見つからなかった。

 休職を考えていたところ、夫が雑誌で、「微小血管狭心症」について書かれている記事を見つけた。「症状がそっくりだ」と、記事に出ていた天野医師を受診。カルシウム拮抗薬を服用し、天野医師の指示に従って、生活習慣にも気をつけるようにしたところ、発作がおさまり、現在も仕事を続けることができている。

「発作を繰り返していると精神的にも不安になりますし、QOL(生活の質)の低下にもつながります。疑わしい症状があったら躊躇(ちゅうちょ)せず、受診の際には医師に『微小血管狭心症ではないでしょうか?』と聞いてみることをおすすめします」(同)

 診断が難しいとされてきた微小血管狭心症だが、一部の病院では最先端の検査法が実施されている。太い冠動脈のけいれんによって起こる冠攣縮性狭心症の検査を応用した方法だ。心臓カテーテルを使っておこなう。この研究の第一人者である東北大学病院循環器内科教授の下川宏明医師はこう言う。

「胸痛の原因がどこにかかってもわからず、この検査でようやく診断がついて安心したという患者さんが多いです。現在、保険承認の申請中です」

 検査の方法はまず、足の付け根、手首、ひじなどにある動脈から、直径2ミリメートル程度の細い管(カテーテル)を心臓の近くまで挿入し、造影剤を注入してX線で太い冠動脈を映し出す。続いて薬剤のアセチルコリンを冠動脈内に投与する。これを入れると正常な血管は拡張するが、病変部は収縮する。微小血管狭心症の患者では目に見える太い冠動脈の収縮は起こらないが、このとき、胸痛の症状があらわれる。同時記録している心電図でも心筋虚血を示す変化が起こる。

「さらに虚血になった心筋から代謝物質の乳酸が出てきます。乳酸は普段は心筋に摂取されていますが、血管が収縮して心筋が虚血になると血液中に出てきます。これを測定することでより正確な診断が可能になります」(下川医師)

 下川医師らが胸痛の精査の目的でこの検査を実施した144人の患者のうち、49人(34%)が微小血管狭心症と診断された。

 また、太い冠動脈に冠攣縮が認められた患者は99人(69%)だった。

「これらの患者さんを約2年間、追跡調査したところ、両者を合併している患者さん21人(15%)に心筋梗塞や突然死のリスクが特に高いことが明らかになりました。したがって、これからの狭心症診療は太い血管だけに注目していては不十分です。予後をよくするためにも微小血管の異常をとらえ、治すという視点が欠かせないのです」(同)

 最近では、微小血管狭心症の患者の血液中に、発作が起こっていないときにもセロトニンが増えていることが確認できたという。セロトニンには強力な血管収縮作用と血小板の凝集促進作用があることが知られており、診断のバイオマーカーや薬の開発に役立つことが期待されている。

 また、下川医師は微小血管狭心症の予防策として女性には禁煙が必須だという。

「女性は喫煙による影響を男性よりも受けやすく、女性の喫煙者は心筋梗塞や狭心症のリスクが8倍も高い(男性では4倍)。喫煙は女性ホルモンの働きを阻害することが明らかです。血管を収縮させるRho(ロー)キナーゼという物質を活性化させる犯人なのです」(同)

 さらに、女性はいったん心筋梗塞が起こると入院中の死亡率が男性の2倍、高いそうだ。

「女性のほうが患者さんの年齢が高齢ということもありますが、狭心症や前兆がなく突然起こる急性心筋梗塞が女性にはあまり起こらないという誤解や、女性が痛みを我慢する傾向があり、結果的に受診が遅れている現実があります。これを機会にぜひ、病気に対する理解をより深めていただければと思います」(同)

※週刊朝日 2017年9月8日号