人工透析に至る主な原因となる慢性腎臓病(CKD)は、国民の10人に1人がかかっている病気だ。人工透析にならないために、CKDの発症を予防し、発症しても適切な治療を受ける必要がある。

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 埼玉県在住の高橋健司さん(仮名・73歳)が自治体の健診で糖尿病と高血圧を指摘されたのは60歳のとき。「推算糸球体濾過量(以下、eGFR)」は46・7ml/分/1・73平方メートル(以下、単位略)で、尿たんぱくが出ていた。

 eGFRは健康な腎機能を100としたときの指標で、低くなるほど腎機能が悪いことを示す。老廃物の一つである血液中のクレアチニンの値(血清クレアチニン値)をもとに計算する。

 近くのクリニックを受診したところ、高血圧と糖尿病が原因のCKDで、ステージ3aと診断された。そこで治療を開始したところ血圧は下がり、血糖管理の指標であるHbA1cは11・8(%)から6・2、eGFRも52・2まで改善した。

 しかし、3年ほど通院した後、数値がよくなったので薬を自己判断で中止。その後も不定期な服薬を繰り返していた。やがて少しずつeGFRが低下。クレアチニンの値も次第に上昇し、足にむくみも出てきた。このため、73歳のときに東京女子医科大学病院血液浄化療法科教授の土谷健医師を紹介され、受診をした。

 結果は──eGFRが22(ステージ4)まで下がり、尿たんぱくは「3+」と高値になっていた。

 診療した土谷医師はこう話す。

「『人工透析は避けたい』と現在、治療に専念されていますが、きびしい状況かもしれないとお話ししています。治療を継続していたら、と悔やまれます」

 あらためてCKDとはどのような病気なのか、説明しておきたい。

 腎臓は背側の腰の少し上に左右一つずつある握りこぶし大の臓器だ。主要な役割は毛細血管の塊である糸球体(一つの腎臓に100万個ほどある)と尿細管でからだの老廃物を除去し、水分や塩分などの量も調整する。わかりやすくいえば下水処理場のような役割だ。この働きが慢性的に少しずつ低下していく病気がCKDだ。

 腎機能が低下していくと血中に老廃物や水分などがたまる。また、糸球体が壊れるために、血液中のたんぱく質など、本来からだに必要なものが排出されてしまう。こうした結果、むくみや倦怠感、食欲不振があらわれる。

 また、腎臓は赤血球の産生を促すホルモンを作っており、CKDが進むとこのホルモンの産生が低下するため、貧血も進んでくる。心臓への負担から心不全や肺水腫など命にかかわる合併症も起こりやすくなる。

 なお、日本におけるCKD患者は約1330万人といわれる。国民の10人に1人がCKDを患っているというのだから、他人事ではない。

 CKDの原因として最も多いのが糖尿病だ。聖路加国際病院腎センター長の中山昌明医師はこう言う。

「高血糖により、毛細血管の塊である糸球体が障害され、硬くなります。また、糸球体から血液中のアルブミンなどのたんぱくが漏れることで、腎臓の尿細管や間質という部分も炎症→線維化というプロセスを経て、傷んでしまうのです」

 しかし、糸球体は一部が壊れても他の糸球体が代償するため、CKDの症状は進行するまであらわれにくい。自覚症状を感じて病院に行ったときには、「即、人工透析」というケースは決して珍しくないのだ。

「CKDにならない、進行させないためには健診でeGFRの数値を必ずチェックすること。できれば数年分を確認し、急激に低下していないか調べるといいでしょう」(中山医師)

 腎機能は個人差が大きいものの、一般的には40代前半をピークに加齢とともにeGFRは年間約1未満程度低下していく。一方、CKDを発症している人の中にはこれが倍以上のスピード(年間2ずつ低下)で低下する例もあるというから、怖い。

「例えば50歳でeGFR60くらいの人が治療せずにいると75歳で10未満となり、人工透析になる可能性が高い。一方、治療で悪化が防げれば加齢の分だけの低下にとどまり、85歳でeGFRは25程度。風邪や脱水など不可抗力で腎機能が落ちることもありますが、人工透析を受けずに十分に天寿を全うできる人が多いのです」(同)

 なお、75歳を過ぎた高齢者で、eGFRが50程度であっても、数年来、値が横ばいで、尿たんぱくも陰性であれば心配はいらない。むしろ、健康の範疇だ。

 CKDの治療は、主な原因となる糖尿病をはじめとする生活習慣病対策だ。塩分制限などの食事療法や運動療法、薬物療法などをおこなう。土谷医師は、

「生活習慣が乱れている人ほど、生活指導などによる改善効果も大きい。特に尿たんぱくが出ていなければ予後の指標となり、eGFRが改善するケースもみられます」

 と、こんな例を紹介してくれた。

 東京都在住の森田実さん(仮名・63歳)は40代から健診のたびに肥満と高血圧、高尿酸血症を指摘されていたが放置していた。しかし、3年前、痛風発作を繰り返すようになったことで近くのクリニックを受診。検査を受けると尿酸値が高いだけでなく、血圧が160/100ミリメートルHgもあった。さらにeGFRは27でCKDのステージ4だった。そこで主治医は土谷医師を紹介した。

「患者さんは身長172センチで体重89キロ。BMIは30・08(22前後が理想)で見るからに肥満でした。検査結果を見せて、『このままだと間違いなく人工透析になりますよ』と言うと、大変驚き、『心を入れ替えて治療に専念する』とおっしゃいました」(土谷医師)

 薬物治療として尿酸値を抑えるフェブキソスタット、血圧を下げるアゼルニジピン(カルシウム拮抗薬)とロサルタン(ARB)などを服用してもらった。

 その結果、1年後には血圧は130/82に低下し、eGFRは30・6でステージ3bに改善した。10キロの減量にも成功した。治療開始から3年目になるが、直近の検査結果ではeGFRは34・2とさらによくなったという。

「この10年、新しい薬が複数、登場していることがCKDの進行抑制につながっています。高血圧治療薬のARBやACE阻害薬、糖尿病治療薬のSGLT2阻害薬などには腎機能低下を抑える効果が確認されています」(同)

 また、現在、CKDそのものに対する薬の開発も進んでいる。協和キリンが開発している「バルドキソロンメチル」という薬で、開発が成功すれば世界初のCKD治療薬となる(現在、糖尿病性腎症を対象に第3相臨床試験を実施中)。(文/狩生聖子)

東京女子医科大学病院
血液浄化療法科教授
土谷健医師

聖路加国際病院
腎センター長
中山昌明医師

※週刊朝日  2019年8月9日号から一部抜粋