大動脈が膨らんで瘤のようになる大動脈瘤。破裂すると命にかかわるため、瘤を破裂させないための治療が必要だ。治療の一つが、外科手術である人工血管置換術だが、治療のタイミングや患者の体力などに合わせて判断することが大切だという。週刊朝日ムック『新「名医」の最新治療2020』で、専門医に取材した。



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 大動脈瘤が膨らみ続ければ、やがて破裂して大出血を起こし、死亡する危険性が高い。このため、「瘤を破裂させない」ことが大動脈瘤治療の目標である。川崎幸病院院長の山本晋医師は言う。

「大動脈瘤の治療法は二つあります。一つが外科手術によって、瘤ができた部位の大動脈を切除して、人工血管と入れ替える人工血管置換術です。もう一つがカテーテル治療で、瘤ができた大動脈の血管内にステントグラフトという人工血管を留置して、瘤への血液の流入を止めるステントグラフト内挿術です」

 人工血管置換術は、大動脈の血流を止めるために心臓を一時的に止めて実施されることが多い手術だ。この場合、血液を体外で循環させる人工心肺を使用する。

 胸部を縦に20〜30センチ、瘤が大動脈の胸部から腹部まで続いている場合(胸腹部大動脈瘤)はさらに大きく切開する。次いで、血流を人工心肺に通して心臓を一時的に止め、大動脈を切断する態勢を整える。

 そして、瘤ができた部位の大動脈を切除し、人工血管に入れ替え、もとの血管と縫い合わせる(吻合)。大動脈への血流を戻し、吻合箇所からの血液のもれのないことなどを確認したうえで、切開部を閉じる。

 瘤の位置や患者の状態などによって異なるが、一般的に、手術中の出血のほとんどが回収・再利用される。ただ、数百ccは破棄となり、一定量の輸血が必要になる。平均的な手術時間は4〜8時間。術後の入院期間は1カ月程度の場合が多い。

 榊原記念病院心臓血管外科主任部長、帝京大学病院心臓血管外科主任教授である下川智樹医師は、人工血管置換術のメリットを次のように説明する。

「瘤は取り除かれるので破裂の危険性はなくなり、その後の通院もほとんど不要です。人工血管は半永久的に使用でき、将来、入れ替える必要もありません」

■手術方法・成績を 事前によく確認

 一方で、手術のための傷の大きさや出血量、手術時間の長さ、心臓の一時停止などから、患者のからだの負担が大きくなりがちである。胸部大動脈瘤に対する人工血管置換術での死亡率は、一般的に2〜5%とされている。

 これに対して山本医師は、次のように強調する。

「病院によって手術時間や入院日数、出血量、死亡率は異なります。患者さんには、医療機関ごとの手術成績を事前によく確認することや、治療方法などについて、できれば複数のセカンドオピニオンをとることをおすすめしています」

 手術による死亡率を例にとると、川崎幸病院では、瘤の部位によっては1%未満に低下させている。その背景には、豊富な手術数のほか、安全で効果的な手術へのさまざまな取り組みを挙げることができる。

 たとえば、手術中に、体外循環装置(人工心肺)を使う方法・使わない方法、心臓を一時的に止める方法(完全体外循環法)・止めない方法(左心バイパス法)、体温を下げておこなう方法(低体温)・下げない方法(常温)など、多くの選択肢から、患者ごとに最適な方法を組み合わせている。

 ほかにも、血液がもれにくい血管の吻合方法を工夫したり、手術時に術者が患部をよく見えるように工夫したりして、出血量や合併症を抑え、手術時間を短縮させて、患者のからだへの負担を軽減させている。

■高齢でも体力があれば 手術可能な場合も

 大動脈瘤はほとんどの場合、破裂するまで無症状で進み、患者は「元気なのに……」と思いつつ治療を受けることになる。

 その治療に入るタイミングについて、人工血管置換術での治療を念頭に、下川医師は次のように話す。

「瘤が、大動脈の中でも危険性の低い部位にある場合は、破裂のおそれがある5センチを超えたら早めに手術をおすすめします」

 この場合の危険性とは、手術によって合併症が起こる危険性のことである。弓部大動脈からは脳へ向かう血管が枝分かれしており、弓部の瘤に対する手術によって脳梗塞を起こす場合がある。また、胸腹部の瘤の手術では、神経を障害して脊髄まひの危険性を伴う。

「これらの合併症のリスクが、瘤が破裂するリスクを上回っていれば、手術は少し待ってからとなり、逆に1年以内に破裂するリスクのほうが高ければ、手術をおすすめすることになります」(下川医師)

 治療の対象となる瘤の大きさは、治療のための指針でも「5〜6センチ以上」となっており、医療機関ごとに異なる。先天的に血管が弱い人には5センチ、瘤の位置や形状によっては4・5センチの段階ですすめることもある。山本医師はこう話す。

「60歳以上で、大動脈がステントグラフトを安全に留置できる状態ならステントグラフト内挿術でもよいでしょう。ただ、瘤が5センチを超えたら基本的にすべての患者さんに、とくに60歳未満なら、その後の長い人生を考慮して、根治が可能な人工血管置換術による手術をおすすめしています」

 大動脈の中でも心臓と接する部位である大動脈基部にはステントグラフトを留置しづらく、ほぼ全例で人工血管置換術となっている。

 下川医師も基本的に人工血管置換術をすすめるとして、次のように話している。

「下行大動脈瘤で65歳以上ならステントグラフトでよいでしょう。そのほかの部位でも、80歳くらい以上の高齢の患者さんなどはステントグラフトがよいかもしれません。しかし、たとえば80歳でも、普段、元気にされていて、手術に耐えられる体力のある方なら、確実に瘤の破裂を防ぐことができる人工血管置換術のほうがよいと考えます」

 なお、胸部大動脈瘤の治療も含む心臓手術に関して、週刊朝日ムック『手術数でわかるいい病院2020』では、全国の病院に対して独自に調査をおこない、病院から回答を得た結果をもとに、手術数の多い病院をランキングにして掲載している。同ムックの手術数ランキングの一部は特設サイトで無料公開。

手術数でわかるいい病院
https://dot.asahi.com/goodhospital/

(文・近藤昭彦)

≪取材協力≫
川崎幸病院 院長 山本 晋医師
榊原記念病院 心臓血管外科主任部長 帝京大学病院 心臓血管外科主任教授 下川智樹医師

※週刊朝日ムック『新「名医」の最新治療2020』より