日本人の死因の上位を占める肺炎。なかでも誤嚥性肺炎は、のみ込む力が低下する高齢者に多く発症し、治療後も繰り返す。高熱などの典型的な症状が表れにくく、気づいたときには病状が進行していることが少なくない。週刊朝日ムック『新「名医」の最新治療2020』では、誤嚥性肺炎の原因や治療、リハビリについて、専門医に取材した。



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 ものをのみ込む働きを「嚥下」という。誤嚥性肺炎は、本来食道へ運ばれるはずの唾液や食べ物が気管に落ち(誤嚥)、中に含まれている細菌やウイルスが肺に炎症を起こす感染症だ(イラスト参照)。

 東京都健康長寿医療センター・呼吸器内科部長の山本寛医師はこう話す。

「日本人の肺炎死亡者数に占める65歳以上の高齢者の割合は、97・9%と極めて高い。その多くが誤嚥性肺炎です。80代以上の肺炎は、ほぼすべてが誤嚥性肺炎と言われています」

 通常、のみ込むときには気管がフタ(喉頭蓋)で閉じられ、同時に食道が広がるので、食べ物や唾液が気管に落ちることはなく、落ちかけたとしても反射的に咳が出て口に戻ってくる。しかし加齢や病気で嚥下機能が低下したり、咳反射が鈍くなったりすると、誤嚥を起こしやすい。また高齢者は、肺炎球菌が鼻や口にすみついている人が多いだけでなく、歯周病の罹患率も高いなど、口の中は誤嚥性肺炎の原因菌が繁殖しやすい環境に傾いている。さらに年齢とともに、感染に対抗する体力や免疫力が低下する。

「誤嚥というと食事中にむせる様子を想像しがちですが、実際は睡眠中など知らず知らずのうちに、口の中の細菌が唾液とともに気管や肺の中に垂れ流しになり、じわじわと肺炎を発症するケースが多くを占めています。そういった患者さんのほとんどは、普段の食事でものみ込みが悪くなっています」(山本医師)

 高齢者の肺炎は呼吸不全になりやすいだけでなく、心不全をともなうこともあり、早めに発見して治療することが重要だ。しかし誤嚥性肺炎では、高熱や咳といった典型的な肺炎の症状は表れにくい。よく見られるのは、「37度台半ばの発熱」「ハアハアと呼吸が浅く速い」「からだが異常にだるい」「食欲がない」という症状だ。「ボーッとして反応が鈍い」「失禁する」といった意識障害が表れることもある。

「いつもと違う状態が2日以上続いている場合は、受診してください。肺炎かどうかはX線画像などで診断できます」(同)

 治療は、原因となる細菌に合った抗菌薬を使うことが基本だ。

 軽度なら飲み薬が使われ、中等度から重度の場合は、注射薬(点滴)による治療がおこなわれる。高齢者は症状が軽くても入院になることが多いが、適切な抗菌薬治療をすれば炎症は治まり、1〜2週間ほどで退院できるという。

 しかし誤嚥性肺炎を発症する人は、もともと加齢などによって嚥下機能が低下しているため、肺炎の治療後も誤嚥を繰り返す。そうならないように、栄養管理やリハビリテーションで嚥下機能を維持することが重要だ。横浜市立大学市民総合医療センター・リハビリテーション科准教授の若林秀隆医師は、こう話す。

「肺炎の治療が終わってからではなく、できれば治療開始と同時、遅くとも2日以内に栄養管理とリハビリテーションを始めることで効果を高めることができます」

■エネルギー摂取 点滴では不十分

 高齢者が誤嚥性肺炎で入院すると安静が指示され、食事をやめて腕からの点滴(末梢静脈栄養)で栄養を補給するケースが少なくない。しかし寝たきりでからだを動かさない状態が続くと筋力はどんどん低下する。一方、口から食べなくなると、嚥下機能も落ちていく。また、点滴をしていれば栄養が摂取できていると考えがちだが、腕からの点滴だけでは十分なエネルギーは摂取できない。もともと低栄養気味の高齢者はさらに栄養が不足して筋肉量の低下に拍車をかけ、免疫力や体力も落ちていく。

 その結果、肺炎の治りが悪くなるだけでなく、治っても口から食べられなくなったり、歩けなくなることもある。若林医師は言う。

「病状によっては安静や禁食が必要な場合もありますが、からだを起こす程度なら問題なかったり、とろみのある食事にすれば食べられるという人も少なくありません。まず、嚥下や全身の状態を正確に把握する必要があります」

■食べることと並行して全身のリハビリも

 そこで少量の冷水を飲む「水飲みテスト」や、ゼリーやプリンを食べる「フードテスト」などをおこなってのみ込みの状態を調べ、現時点で安全に食べられる食形態を見つけ出す。一般にとろみのついているものはのみ込みやすく、とろみが薄くなるほどのみ込みにくくなる。水は最ものみ込みが難しいものの一つだ。

 安全にのみ込むことができるものからスタートし、しっかりのみ込めていることが確認できたら次のステップに進み、段階的に普通の食事に近づける。食べるときには口や舌、のどなどの筋肉を使うので、一番のリハビリテーションになるという。

 並行して、それぞれの状態に合わせた全身のリハビリテーションも開始する。難しいことをするわけではなく、最初はベッド上でからだを起こし、できれば背もたれなしで座ってみる。それだけでも腹筋や背筋を使う上に、頭の重さがかかって首の筋肉に力が入るので、のみ込みに使う筋肉の衰えも予防できる。それができたら立つ、つかまり歩き、足の筋力トレーニングを加える、というようにステップアップしていく。

「誤嚥性肺炎の入院患者が早期に経口摂取やリハビリテーションを始めると、入院日数が短縮する、肺炎による死亡率が減るといったデータが複数報告されています。退院後のQOL(生活の質)も改善することができるのに、積極的に取り組む病院は多くないというのが実情です。患者さんやご家族は、入院時に主治医や看護師に『リハビリを受けたい』と伝えてみてください。病院の管理栄養士や栄養サポートチームに相談するのも一つの方法です」(若林医師)

(文・熊谷わこ)

≪取材協力≫
東京都健康長寿医療センター 呼吸器内科部長 山本 寛医師
横浜市立大学 市民総合医療センター リハビリテーション科准教授 若林秀隆医師

※週刊朝日ムック『新「名医」の最新治療2020』より