大きな病気になったとき、「病院さえ決まれば安心」とは言えません。提示された複数の治療法の中からどの治療を選ぶかなど、診断後も患者自らが意思決定することを迫られる場面は多くあり、そこでまた悩むことになります。

 週刊朝日MOOK「手術数でわかる いい病院」の創刊20年を記念して4月24日に開催したオンラインセミナーでは、著名な4人の医師が登壇。第3部では「大きな病気にかかったら……治療選択と心の整理」と題して、東京都立駒込病院前院長の鳶巣賢一医師にお話をうかがいました。同院ではがん患者を対象に「意思決定支援外来」を設けており、鳶巣医師はその発起人です。聞き手は同ムックの杉村健編集長が務めました。第2部に続き、セミナーの模様をお届けします。(以下、敬称略)

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■十分に病気を理解し、治療選択できる人はわずか

編集長:鳶巣先生は「意思決定支援外来」を2019年に開設されたということで、まずは、その経緯について教えてください。

鳶巣:患者さんはがんと診断された後、自分の置かれた状況を理解し、意思決定を迫まられる局面が何度かあります。初回の治療法の選択、その治療がうまくいかなくなったときの治療法の再選択、さらに治療が手詰まりになったときにどうするのか、といったことです。患者さんはその都度、医療者から選択肢を提示されるものの、十分に病気を理解して意思決定ができている人は少ないことを、長年感じていました。

■患者さんと医療者のギャップを埋める存在が必要

鳶巣:特に近年は診断から治療、退院までの期間が短く、患者さんが納得いくまで考えたくても、その余裕がありません。医療者も患者さんの思いに応えたいのですが、こちらもまた、多忙という事情があります。患者さんもそうした空気を察して「主治医に聞きたいことを聞けない」という事情もよく理解しています。

 こうした患者さんと医療者のギャップを埋める立場を誰かが担う必要があるのではないか。診療の間の少しのすき間に、1回、じっくりと腰をすえてご自分の状況の理解をしていただいたり、何をどう選ぶかの話をしたり、さらに医療者の考えを患者さんに知っていただく場を作ってはどうかと思って、意思決定支援外来を開設したのです。

■自分の置かれている状況を理解できるように

編集長:意思決定支援外来では、どのようなステップで患者さんをサポートしているのでしょうか?

鳶巣:外来は約1時間を設けていて、おおむね四つのステップで進めていきます。よくあるパターンを紹介しますと――。

 患者さんはある日、「がんが見つかった」など、突然よくないニュースを告げられて、「なんで私が……」と思考が止まり、頭が真っ白になってしまった。医師の説明を聞くには聞いたけれど、全然頭に入っていません。にもかかわらず、「1週間後に治療をどうするかの返事をください」と言われている状況です。

 このような患者さんに対しては、まず告知された病気がどのようなもので、どれほど怖いのか、放っておくとどうなるのか、どんな治療法があるか。さらに、それぞれの治療の効果のみならず、その治療が副作用などでどれだけ自分の人生に変化をおよぼす可能性があるのかまでを、じっくりとお話ししていきます。

■自分らしい治療法、生き方が選択できるように

鳶巣:すると、患者さんは自分の置かれた状況について少しずつわかるようになり、提示された治療の内容について考えがおよんできます。そして、「治療中はどのようになるのか?」「治療で生活に支障が生じるのか?」「この治療をこのまま受けて大丈夫なのか?」など、さまざまな疑問が出てきます。

 このステップを通り過ぎると、あらためて、自分の人生の中で受け入れられることと、受け入れられないことがはっきりしてきます。例えば、「副作用が残る治療はできない」、逆に「この治療なら受けてもいい」という具合に、自分らしい治療の選択、生き方の選択ができるのです。

 終末期に近い場合は、最期の時間をどこでどのように過ごすかについて、同じようなステップで進めていきます。最終的には、「人生会議(アドバンスケアプランニング、ACP)」(もしものときのために希望する医療やケアについて前もって考え、家族等や医療者と話し合い、共有する取り組みのこと)に臨む準備ができます。

編集長:意思決定支援外来で、実際にどのような相談があるのか、具体例を教えていただけますでしょうか?

鳶巣:80歳の女性(一人暮らし)のケースですが、2センチ大の乳がんが見つかりました。医療者や周囲の方からは、「早期で見つかって、よかったね」と言われ、手術をすすめられましたが、ご本人は悲観的な様子で、「私はもう80歳だから、(手術はしなくて)いいよ」と繰り返します。

 話をうかがうとこの患者さんは若いときからいろいろな病気を経験され、入院歴もあることがわかりました。そのときも大変な思いをされたのでしょう。少しばかり投げやりになっておられ、気持ちが前に進まないようでした。このような場合はご本人の心の状況によりそう姿勢が大事になります。

■手術を拒んでいた患者が、決意したわけ

鳶巣:私は彼女のお話にじっくりと耳を傾けました。やがて、患者さんからは、「長生きできるならクラシックコンサートに行きたい、夜の晩酌を楽しみたい」などの話が聞かれるようになりました。

 気持ちがほぐれてきたと感じたところで私は、「この治療を誤解していませんか?」と話を切り出しました。手術の内容や術後どのような経過をたどるか、入院期間などを説明し、「退院したらほぼ元通りの生活ができること」、つまり、しっかりと治療を受ければ、クラシックコンサートに行くなど、「やりたかったことができるのではないですか?」と少し背中を押してみたのです。この患者さんは結果的に、手術を受けるという選択をされました。

 これは比較的、軽いケースですが、重いケースの場合も先ほどのステップを踏み、患者さんが現状を受け入れられる状況になるのを確認した上で、ご本人が選び取れるように話を進めていきます。

■多くの患者に向き合ってきた医師が、一番伝えたいこと

編集長:意思決定支援外来のような取り組みが、ほかの病院にも広がっているといいと思いますが、どうでしょうか?

鳶巣:がん診療連携拠点病院では、意思決定をサポートする窓口があることや、それを患者さんに明示することが認定の要件になっています。しかし、診療報酬がつかないこともあり、都立駒込病院のように踏み込んで実施している病院は、ほかにはほぼないと思われます。ですから、ほかの病院も「うちでもやってみよう」と各地で活動を始めていただけたら、うれしいですね。

編集長:そうなってくるといいですね。ありがとうございます。最後に鳶巣先生から視聴者の皆さんにメッセージをお願いします。

鳶巣:がんを経験された方、がんの患者さんをご家族に持つすべての方に向けて私がいつも感じていることは、「ある日突然、よくない病気を伝えられた時に、慌ててうろたえることがないような基礎を作っておくことが大事」ということです。

 生きている限りいつ、何が起こるかわかりません。とんでもなく悪いことも、生きていれば起こる。でも、それはそれで仕方がないこともあると、「あきらめに似たような覚悟」が心の中に、根底に必要だろうと思います。

 また、これは健康な人にも言えることですが、自分のものの考えを整理するために、自分の今の生活や人生、これからの人生に向けて「一番大事にしたいことは何か」をときどき点検する作業が必要だと思います。

「一番大事にしたいこと」を、座標軸の原点に置くような形で考える癖をつけておくと、とてつもなく悪いニュースがやってきたときに慌てません。自分で自分の選択ができると思います。

編集長:日ごろの準備が大事だということですね。よくわかりました。今日は貴重なお時間をありがとうございました。

(構成・狩生聖子)

※週刊朝日MOOK「手術数でわかる いい病院」創刊20年記念セミナー「医師が本音でトーク“いい治療”は病院選びで決まる!」の第3部を要約