コロナ禍の中で注目された「かかりつけ医」。どんな病気でも幅広く診てくれる医師が求められているが、現在、開業医の多くはなんらかの専門科の出身で、すべての科を学んできた医師ではない。開業医で専門外の病気を診ようとすれば、日々の診療の傍ら、医師個人が勉強して日進月歩の医学の知識を習得するしかない。そんな志の高い医師が学ぶ場として「塾」を開塾し、自身も広島市で開業する中西内科院長の中西重清医師。呼吸器内科という専門がありつつ、「患者がなんでも相談できる医師」をめざす。なぜその道を選ぶことになったのか、開業医の現状と課題、かかりつけ医のあり方や選び方について聞いた。

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 中西医師の専門は呼吸器内科。開業したきっかけは、勤務先の総合病院での仕事に夢が持てなくなったことだった。

 1991年、41歳のときに開業。「呼吸器内科、一本でやっていこう」と思ったが、開業支援を頼んだコンサルタント会社から、「それでは患者が来ないから、内科を標榜したほうがいい」と言われ、そのようにした。開業前は内科の病気を全て、診療していたので、呼吸器疾患以外の病気に対応することにも、ある程度の自信を持っていたという。

「幸い、開院当初から患者さんがたくさん来てくれました。5年ほどたって、クリニックが軌道にのってきたので、勤務医時代にできなかったスポーツを始めました。スキー、テニス、ゴルフ……。どれものめり込んで、ゴルフはシングルプレーヤーに。後から気づいたのですが、これは開業医がヤブ医者化する典型的なパターンだったのです」

 医学の世界は医学知識のほか、薬や治療法などの進歩が早く、日々の診療の傍ら、学会や勉強会に出るなど、論文を読んで新しい知識や技術をアップデートすることが大事だと言われている。

「しかし、一般的に開業医は、経営が安定すると徐々に勉強をしなくなっていく。身近に指摘してくれる人がいないこともあるでしょう。そんなときに私の目の前に現れた救世主が、総合診療医の育成と普及に力を注いでいた田坂佳千(よしかず)医師でした」

 田坂医師は、川崎医科大学の総合診療部と奈義ファミリークリニック(総合診療の研修施設)に深くかかわった人物だ。広島市で開業してからは、全国2500人の医師が参加するメーリングリスト、「TFC(トータルファミリーケア)_ML」を主宰し、日常診療に役立つ情報を発信し、診療についての質問に答えるという活動をしていた。

「田坂医師の診療を見て、『こんな医者がいるんだ』と雷に打たれたような衝撃を覚えました。彼に質問すると、どんな質問にも的確な答えが返ってきた。彼が49歳で急逝するまで、約10年間、ときには一緒に診療についていき、技術はもちろん、患者さんへの言葉のかけ方まで、あらゆることを学ばせてもらいました」

 田坂医師が一番教えたかったことの一つは、「『何でも相談してください』と言える医師になりなさい」ということだったと、中西医師は確信している。

「実はこれが簡単なようで難しい。なぜなら絶えず勉強をしていないと、相談されたときに適切に答えることができないからです。実際、こう言える医師は少ないと思いますよ」

 医師は患者の気持ちを、「ひたすら、聞くことが大事」とも学んだ。田坂医師の言葉によると、「Listen! Listen! Listen!」だ。

「病気に対する不安、他の病院に紹介してほしい、薬の副作用が不安など、患者さんは受診をするにあたって、いろいろな思いを抱えています。しかし、医師に遠慮して話をしない人も多いのです。だから積極的にこちらから、質問をしてみる。問診に役立つうえに、患者さんとの信頼関係が深まることがわかりました」

 なかでも、「他の病院に紹介してほしい」と言う言葉は、重いと教えられた。患者にとって、最も発言しにくい言葉の一つだからだ。

「田坂医師の口癖は、『万年研修医』でした。医師として仕事をしている間、ずっと学び続けなければいけないという教訓的な言葉です。彼のこの言葉に共感を覚え、今でも学び続けている医師は多いです」

 開業医として、常にスキルアップを続けることで、患者に提供できることが増える。患者が喜ぶことでやりがいを感じられ、「この仕事をやっていてよかった」と思うことが増えたという。

「同じことを多くの開業医にも知ってほしいと思うようになりました。互いにわからないことを相談し、学び合い、開業医としての技術を高めて行こうよ、ということですね」

 こうして中西医師は、田坂医師の後を継ぎ、「TFC(トータルファミリーケア)_ML」の責任者に。2016年4月には、「開業医の、開業医による、全ての医師・医学生のための医学塾」をスローガンに、大阪で「21世紀適々斎塾(てきてきさいじゅく)」を開塾。志を同じくする一流の講師陣とともに、病歴聴取や身体診察に重点をおいた生涯教育と医学生教育を毎月、おこなっている。これまで参加した塾生は約400人。

「製薬会社が主催する勉強会は昔からよくおこなわれていますが、開業医が自ら勉強会を主催するケースはほとんどなかった。運営費がかかるため、会費は安くないですが、開業医だからこそ、開業医に何が不足しているのかがわかるという点で、非常に意義のある会なのです。塾生には若い医師も多いですが、私と同じような経歴を持つ年配の開業医も多い。年齢に関係なく、やる気があって、地域の役に立ちたい、という医師が少なからずいることも、患者さんたちに知ってほしいですね」

 中西医師は、研鑽を積み重ねる中で、総合診療の役割がよりはっきり見えてきたたとも言う。

「総合診療ができる医師はもっとたくさん必要ですが、一方で、総合診療を学べばどんな病気も診ることができるのかと言えば、それは違う。どんなに技術を極めてもわからないことはある。だからこそ、適切に他の専門科や病院に連携できるようになります」

 具体的には、診察をしても病名がわからない、標準的な治療をしてもよくならない、重い病気が疑われる、などのケースを適切な医療機関に紹介する。緊急の場合はクリニックに救急車を呼び、患者を搬送すること、などだ。

「ある程度の臨床経験があれば、どの病院にどのような専門医がいるかはわかります。ただし、自分の腕を信じすぎている医師は、病名がわからないことなどを認めたがらず、患者さんを抱えてしまう傾向がある」

 なお、大きな病院はどこも手術など、専門的な治療が必要な患者さんを送ってほしいのが本音なので、基本的に紹介を断られることはない。つまり、開業医は自由に紹介先を選べるわけだ。

 一方で、病院側は開業医のレベルを実はシビアに見ているという。

「紹介状を見ればレベルはすぐにわかるはずです。原因不明の症状があって、患者さんを病院に送ってくる場合も、レベルの高い医師は、原因不明と判断した理由をていねいに記載している。レベルの低い医師は『よろしくお願いします』の一言で終わり。病院勤務の時に何度も経験しています」

 急性疾患やがんなどの病気は、疑いの段階で病院に紹介されることが多いが、精密検査をすると、高レベルの開業医からの紹介患者ほど、「当たる割合が高い」と言う。

「野球の打率と同じです。そうした意味で、打率が低い開業医は、『また、あのクリニックからの紹介か』などと病院の医師に言われている可能性はあります」

 逆に言えば、全ての病気を当てられる開業医はいないということでもある。

「プロ野球の世界では生涯打率3割を超えれば名バッターと言われます。イチローも例外ではありません。病名を間違えた場合は、なぜそうなってしまったのかを振り返り、間違えた理由をよく覚えておくことが大事。これは開業医として、名医になるための秘訣だと思います。これを繰り返すと、当たる確率が徐々に高くなっていくのです」

 あらためて、いいかかりつけ医を選ぶポイントを聞くと、中西医師は、

「私たちが常にめざしている、なんでも相談できる医師、がそのまま、当てはまるでしょう。患者さんの立場からすれば、話しやすい、相性がいい医師かもしれません。なお、すべての患者さんが満足できる医師はいません。ご家族が診てもらってよいと感じているなど、看護師さんなど医療関係者の口コミを参考に、かかってみるといいと思います」

 この条件を満たしていれば、「かかりつけ医は、病院の勤務医でもいいと考えている」そうだ。何か病気があって、定期的に通院している市中病院の医師などが話しやすい相手なら、かかりつけ医にしてもいいかもしれないということだ。

 かかりつけ医は今後、どのように日本に根付いていくのだろうか。

「総合診療についてはこれまで消極的だった大学も少しずつ、教育に力を入れ始めています。なんでも相談ができる開業医は今後、確実に増えてくると思いますよ」

 一方、日本では、ヨーロッパのような家庭医制度(診療所の医師がかかりつけ医となり、病気や健康相談をまずはここで受ける制度、国によって違う)は難しいと考えている。

「家庭医制度は医療費の大きな削減になりますが、導入している国ではかかりつけ医に紹介され、大病院にかかるまでの時間が長すぎるなどの問題も生じていると聞きます。この点、総合診療だけでなく、専門に特化したクリニックもあり、困った時には大病院へのフリーアクセスが可能な日本の医療制度のよさを生かした、かかりつけ医制度が現実的なのではないでしょうか」

(文・狩生聖子)