2018年に福生病院で起きた患者の透析拒否事件を受けて、日本透析医学会は「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言(案)」についてのパブリックコメント募集をこの1月20日から26日の間行った。

 人生の最終段階ではない状態のときに透析離脱の同意書を提出した患者が、その後、苦しさのあまり撤回の意思を示していたのに、医師は患者が書いた透析離脱書を正式の患者の意思と見なして、透析再開に応じず、死亡した事件を受けての提言である。

 2015年に作成された同学会の『提言』は、終末期の患者を対象としたものであったが、福生病院で起こった事件は、終末期でない患者の事例だった。だから今回の新たな『提言(案)』は、終末期であれ、そうでない場合であれ、「撤回の意思の確認を繰り返し行う」ということを強調して一件落着かと思っていたが、そうではなかった。逆に終末期でない患者においてもその意思を尊重し、透析の見合わせを許容するということにまで積極的に踏み込んだ内容となっている。もちろん、「繰り返し意思確認を行い、撤回する」と謳われてはいるのだが、「提言解説」には以下のように記載されていた。

<医療チームは家族等とともに、理解力や認知機能が低下した患者が尊厳をもって暮らしていくことを尊重し、厚労省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」に準じて、本人の表明した意思(意向・選好あるいは好み)を尊重する。・・・したがって、意思決定能力の判定は、一度だけでなく繰り返し行うことが求められる>

<認知症が疑われる場合には家族等に相談し、認知症専門医または認知症サポート医等と連携することが望ましい。なお、意思の確認が難しい場合には事前指示(文書または口頭)を尊重する>

 意思の確認が難しい場合とはどういう場合か。このような記述だけでは、意識混濁が始まった患者の場合、「事前指示書」を優先するということなのか、それとも、「いま」の意思(あるいは好き嫌いという選好)を優先するのか、医療現場は判断に苦しむであろう。事実、福生病院のケースでは、終末期にあるかどうかだけではなくて、透析を離脱した患者が、意識混濁状態のなかで示した「透析して」という意思が、果たして判断能力のある患者の意思といえるのかどうかが、問われていたのである。

 この問題に似たケースがオランダの認知症患者の安楽死事件で現在裁判に問われている。オランダではどのように判断されるのか、注目しているのだが、参考までに、紹介したい。

「事前指示書」が有効になる条件

 2002年に安楽死法が成立したオランダで、2016年についに安楽死を行った医師が訴追されるという事件が初めて起きた。介護施設で主治医である女医が後期認知症で意思表明不可能な74歳の患者を注射で安楽死させたという案件である。

 患者は、まだ判断能力があるとされた初期認知症の時に、「私が施設に入らなければならなくなったら安楽死させてほしい」と意思表明していた。しかるべき時が来たので医師がその要請に従って、睡眠導入剤としてコーヒーに鎮静剤を混ぜて飲ませ、患者に薬剤を注射しようとした瞬間に問題が起こった。腕に針を刺した際に、患者が手をひっこめるそぶりをしたのだ。女医はその動作の意味を確認することなく、家族に患者を押さえさせて、安楽死を遂行し、患者を致死させた。

 安楽死審査委員会は、安楽死を行う際に医師がまもらなければならない『注意深さの要件』である「患者の要請は自発的で十分考慮されたものであることを確信し」という要件を満たしていないと裁定し、検察がそれを受けて2018年に起訴した案件である。

(参考記事)自分を誰かに殺させるのが「安楽死」、その問題点
https://jbpress.ismedia.jp/articles/-/58024

 2019年9月11日、デンハーグ裁判所は、世間の予想に反して、女医を無罪とした。安楽死を行う際に医師に要請されている『注意深さの要件』がすべて満たされている、なぜなら事前指示書は有効である、と判断したからだ。オランダ王立医師会や安楽死専門センター(安楽死クリニックが9月に名称を変更)は、この判決を共感を持って受け取った。「裁判所はやっと認知症老人の難しい安楽死に対して理解を示した」と。

 しかし検察は、控訴できる期限内(判決後2週間以内)の9月26日に、最高裁判所に上訴した。ただし、検察が上訴したのは、女医に対して下された無罪判決ではなかった。安楽死に関して医師と患者が法的確実性を得るために、認知症患者の意思能力、書面による指示書の効力、および安楽死を行う際に適用される注意深さの要件を明らかにしてもらいたいからとの理由で検察は控訴したのだ。最高裁長官は、検察庁のこの依頼に応じて、2019年の12月に見解を発表するとしたが、まだ見解は出ていない。