健康のために飲んでいた薬が、飲み合わせによっては“死を招く”リスクになる。「そんな薬が処方されるワケがない」──そう思うかもしれないが、製薬会社が「併用禁忌」とした危険な飲み合わせが、医師の“うっかり”によって処方されているのだ。

 そうした事例を集めたのが、「薬局ヒヤリ・ハット事例」だ。同事例をまとめた日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部担当者が説明する。

「調剤に関するヒヤリ・ハット事例、処方医への疑義照会や情報提供に関する事例などを対象に、全国4万超の薬局から報告されたものです。薬剤師が併用注意、併用禁忌に当たる飲み合わせを検討した結果、患者さんの健康被害を防ぐことができた事例が多数あります」

 実は薬の飲み合わせのリスクに対する意識が高まったのは、それほど昔のことではない。内科医の谷本哲也氏(ナビタスクリニック川崎)がいう。

「薬の飲み合わせで患者が時に死に至ることを世に知らしめるきっかけとなったのは、1993年にある抗ウイルス薬と、抗がん剤を一緒に飲んだ人が相次いで亡くなった有名な薬害事件が起きたことです」

 現在、多くの人が服用する生活習慣病の治療薬にも「併用禁忌」が存在する。実際危険な組み合わせで処方された事例について、「薬局ヒヤリ・ハット事例」から紹介していく。

「すでに服用していた」事例も

 降圧剤(ループ利尿薬のアゾセミド)を服用中の80代男性(別掲の事例1参照)が、別の病院で併用禁忌の夜間頻尿治療薬(デスモプレシン酢酸塩水和物)を追加処方されたケース。

「ヒヤリ・ハット事例」には、男性が薬局で説明を聞こうとせず急かしたため、〈投薬時に薬歴情報で確認する併用禁忌情報をきちんと見ることができなかった〉と書かれている。医師に問い合わせ、夜間頻尿治療薬が処方中止になったので男性宅まで回収に行ったが、すでに服用後だったという。幸いなことに男性に服用の影響はなかった。

 病院薬剤師としての勤務経験があり、これまで医師による「危ない処方」を目の当たりにしてきた銀座薬局代表薬剤師の長澤育弘氏が指摘する。

「処方された夜間頻尿薬は尿崩症という病気の治療に用いられます。尿が出すぎないよう水を体内で再吸収する働きを助けますが、ナトリウムは再吸収されず尿として排出されます。そこに利尿薬が合わさると、さらにナトリウムが排出されるので、最悪の場合は死に至る『低ナトリウム血症』を引き起こします」

 同様に併用禁忌とされるサイアザイド系利尿薬(インダパミド)と夜間頻尿治療薬(デスモプレシン酢酸塩水和物)が同時処方された80代男性の事例もある。途中までは薬剤師も見落としたまま調剤されたが、薬を手渡す前の最終チェック段階で発見されたという。

「デスモプレシン酢酸塩水和物は珍しい薬で、医師も薬剤師も併用禁忌を把握していないケースが多いと考えられます」(長澤氏)

 降圧剤が高血圧以外の治療を目的に処方され、併用禁忌が生じたというケースもある。

 β遮断薬(プロプラノール塩酸塩)と、併用禁忌の解熱鎮痛薬(リザトリプタン安息香酸塩)を同時処方されたのは30代の男性(別掲の事例2参照)。薬剤師が疑義照会したところ、医師は「併用禁忌は知っていたが、混雑のためうっかり処方してしまった」という。

 国際医療福祉大学病院内科学予防医学センター教授の一石英一郎医師が指摘する。

「β遮断薬は高血圧だけでなく片頭痛の治療にも使われます。リザトリプタン安息香酸塩も片頭痛治療薬なので、30代の患者さんは片頭痛を訴えて受診し、とりあえず2種類の薬を処方されたのだと考えられます。併用により後者の作用が増強されるため、呼吸困難や失神などの副作用が強く出る恐れがあります」

 特定の病気の患者にだけ禁忌とされる組み合わせもある。

 降圧剤の直接的レニン阻害薬を服用中の50代女性は、血圧上昇が認められたため新たに降圧剤(ARB)が追加処方された。実は女性は糖尿病を併発しており、追加処方された組み合わせは「糖尿病患者に使用する場合」に併用禁忌だった。

「製薬会社のサイトによると、糖尿病患者に対する治験の結果、直接的レニン阻害薬とARB/ACE阻害薬の併用で脳卒中や腎機能障害、高カリウム血症などの発症リスクが高まる可能性がわかったということです。糖尿病でなければ『併用注意』なので、専門家でも混乱するタイプの併用禁忌事例と言えます」(長澤氏)

 一方、糖尿病治療薬そのものでは、併用禁忌は多くないという。

「唯一あるのが血糖降下作用のあるスルホニル尿素(SU)薬のグリベンクラミドと、肺高血圧症治療薬のボセンタン水和物との飲み合わせです。添付文書には肝酵素値上昇の発現率が増加したとあり、肝細胞内に胆汁酸塩が蓄積し、肝機能障害が生じるリスクがあります」(長澤氏)

「おくすり手帳」を見ない

 高コレステロール血症など脂質異常症の患者にも、併用禁忌の薬が処方された事例がある。

 喘息などの持病があり、日頃から複数の薬局を利用していた60代男性は、吸入薬が原因で口腔内にカビができ、耳鼻科を受診した(別掲の事例3参照)。そこで抗真菌薬の経口用ミコナゾールが処方され薬局を訪れたが、「おくすり手帳」で脂質異常症治療薬のスタチン系薬(シンバスタチン)を他院で処方され、定期服用中であることが判明。ミコナゾールの処方医に照会したところ処方が削除された。

 この男性は耳鼻科の受付でも「おくすり手帳」を提出していたが、“受付止まり”で医師まで回らなかったことが原因と推測される。

「スタチン系薬は副作用として横紋筋融解症(骨格筋細胞の壊死、融解によって筋細胞内成分が血液中に流出する疾患)があります。そこにこの抗真菌薬を併用して肝臓に負担がかかった場合、本来の代謝が阻害され、横紋筋融解症発症のリスクが高まると考えられます」(谷本医師)

 精神科などで併用されることの多い「睡眠薬」と「抗うつ薬」にも、禁忌の組み合わせがある。

 もともと精神神経科で処方された抗うつ薬(フルボキサミンマレイン酸塩)を服用中だった50代男性(別掲の事例4参照)。別の病院で不眠を訴えたところ、睡眠薬の一種であるメラトニン受容体作動薬のラメルテオンを処方された。

 薬局で併用禁忌が確認され病院に疑義照会したところ、併用可能な睡眠薬に変更された。報告では処方医が「他院の併用薬を把握していなかった」「そもそも併用禁忌を知らなかった」可能性が指摘されている。

「この2つは比較的よく処方される薬ですが、併用するとラメルテオンの血中濃度が上がって効果が強まり、肝臓に障害が出たり、日中の眠気や頭痛、めまい、吐き気などの副作用が出やすくなります」(谷本医師)

 一方で患者の年齢や社会的立場も、併用禁忌の処方が生じる原因になると一石医師は指摘する。

「現役世代の男性は職場などでの世間体を気にして、精神科を受診していることや抗うつ薬を服用していることを言いたがらない傾向があります。他院や他科を受診した際、その情報がないと、併用禁忌の薬が出されるリスクにつながります」

 “ヒヤリ・ハット”はもっと多い可能性も

 抗凝固薬(ワルファリン)を服用中に抗リウマチ薬(イグラチモド)を処方された70代の男性(別掲の事例6参照)は、まさに“九死に一生を得た”事例だ。

 この飲み合わせが併用禁忌とされたきっかけは、イグラチモドの販売開始直後(2012〜2013年)に相次いだ薬害事故だった。

 両剤の併用で出血したり、検査で異常値が出たりした症例9例が報告され、そのうち3例が重篤、1人が死亡している。

 これを受け、厚労省医薬食品局安全対策課長通知(2013年5月17日付)により添付文書が改定され、ワルファリンとの併用は「注意」から「禁忌」へと変わった。

「ワルファリンとイグラチモドを併用すると、抗凝固薬の作用が増強されて出血がしやすく、止まりにくくなります。脳梗塞などの予防のためだった抗凝固薬によって、脳出血などを起こすリスクが高まってしまいます」(一石医師)

「薬局ヒヤリ・ハット事例」で報告された併用禁忌の事例は、薬剤師が気付くなどにより水際で食い止められたものだ。現実はもっと多いかもしれない。谷本医師は言う。

「検証がなされて『併用禁忌』だと発覚している事例は一部にすぎません。実際には膨大な飲み合わせのパターンがあり、それらすべてを検証できていないのが現実です。少しでもリスクを減らすために医師や薬剤師に飲んでいるすべての薬を自分からきちんと伝えることが大事ですし、相談の上で多剤併用処方の是正に取り組むことが必要です」

 薬の飲み合わせによって死に至るリスクもある──。その事実を重く受け止めるべきだ。

※週刊ポスト2021年10月15・22日号