生活習慣病の薬は飲み始めたら「一生の付き合い」と言われる。しかし、正しい“伴走者”の協力が得られれば、薬との付き合いはやめられるという。減薬診療で有名な大和田潔医師と、教壇に立ちながら全国の医師と連係して減薬に取り組む管理栄養士の早川麻理子・名古屋経済大准教授という断薬と減薬のプロが対談した。

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早川:栄養指導をしていると、患者さんは「食事や生活を変えたくないから薬が欲しい」という人と、「薬は飲みたくないから、できるだけのことはやりたい」という人の2種類に分かれますが、前者は少なくない。

大和田:高血圧、糖尿病、高脂血症など生活習慣病は食生活の乱れと運動不足が主な原因ですが、そちらに目を向けず、「薬は魔法だ」と、医師も患者さんも薬を飲むことが治療になっています。

早川:運動はとくに軽視されがちですね。

大和田:糖尿病は、筋肉を増やすことで、インスリンへの応答を高め、血糖値を下げるので減薬しやすい病気の一つですが。

早川:しかし、コロナ禍で高齢者が外出しなくなっています。足の筋肉は1〜2か月動かないでいると平気で1kg落ちます。

大和田:フレイル(加齢による虚弱)になる人が多いと聞いていますね。

早川:運動量と薬の量は逆相関にあって、いまの環境は薬への依存を増やしかねません。

大和田:それでも多くの医師は「食生活の見直しと運動をしなさい」と言うだけです。5分の指導でも30分の指導でも診療報酬は変わらないので。

早川:患者さんが不十分な知識でエネルギー制限や糖質制限をされて、悪化する話もよく聞きます。

大和田:いくら専門医とはいえ、薬を出すだけの医師よりも、しっかりした食事指導ができる管理栄養士と連携した指導のほうが減薬には確実です。

早川:大学の健康チェックに来た70歳男性はヘモグロビン(Hb)A1cが11%、血糖値は500mg/dlと振り切っていました。しかし、「自覚症状はないし、これ以上、医者にかかりたくない」とご本人の強い希望で、かかりつけの整形外科医が定期検査、私が栄養指導をすることになったんです。

大和田:専門医ならまずインスリン注射を始めたくなる数値ですね。

早川:畑仕事をしていたのでBMIは22と正常でしたが、三食に加えて、1日2回のおやつとジュースも飲んでいました。それでおやつをやめて、飲み物もお茶か水に変えました。それから、畑に行くのは必ず食後にしてもらいました。食後の運動は血糖値を下げるのに効果的です。

大和田:その後も糖尿病薬は使わなかった?

早川:はい。数か月でHbA1cが6%台まで下がり、今も元気に畑仕事をされています。

大和田:糖尿病の薬は対症療法であって根治するわけではない。食生活の改善や運動の方が大事なのに、処方された薬を飲んで数字がよくなると治った気がしてしまう。

名医はおせっかい

大和田:断薬の成功には「患者さんを治したい」という誠意と熱意のある医師の存在が不可欠です。

早川:大和田先生みたいに、患者さんの生活にまで踏み込んでいくおせっかいな人でないと(笑)。

大和田:転院してきた30代の患者さんは月に20回の鎮痛剤に加え、片頭痛の治療薬、頭痛予防薬や抗うつ剤まで処方されていました。ヒアリングしたところ、片道1時間半の通勤や慢性的な残業による睡眠不足が原因のようでしたので、一緒に会社近くの寮に転居する方法を考えました。

早川:さきほどの糖尿病の例もそうですが、患者さんは問題のある生活習慣を送っていても「間違ったことをしていない」と考えがちでなかなか話してくれません。おせっかいなくらいに聞かないと、糸口が見つからない。

大和田:そこまでするには医師一人の力では難しい。管理栄養士や薬剤師の多角的な対話、信頼が不可欠だと考えます。

早川:糖尿病の専門医も糖質制限で効果が出ることは知っています。しかし、低糖質状態を続けて低栄養状態になると、あまり食べなくても血糖値が上がることがある。内分泌が専門の医師だと血糖値ばかりに目がいきがちで「こっそり何か食べたのか」と疑ってしまう。

大和田:ただ、臨床ができる管理栄養士はとても少ないのが問題。

早川:管理栄養士の資格を取っても医療現場に就職する人は1割ほど。臨床経験がある人はさらに少ない。

大和田:管理栄養士や薬剤師が常駐しているクリニックって、保険診療内でやろうとすると経営が厳しい。だから、それが病院探しの指標になります。

早川:ホームページを検索する際には「薬より食事と運動」とセルフメディケーションを謳う治療方針があるか確認するといいでしょう。医師と管理栄養士の治療方針が違うと、管理栄養士はなかなか口が出せません。また、「薬は魔法」みたいなことを言う医師は避けるべき。

大和田:副作用がない薬はありません。最小限の服薬にするために複数の代案を出してくれる医師を見つけてほしい。

医師主体では無理

早川:もちろん名医を見つけられても断薬できるわけではありません。

大和田:大事なのは意識改革です。薬で数字合わせをしても合併症が治ったわけではありません。

早川:むしろ薬を服用している期間は「治療する猶予をもらっている」と考えるとよいでしょう。生活習慣の改善など、できる限りのことをするという覚悟が必要です。

大和田:減薬、断薬は“主役”が変わるんです。普段、薬を処方されている時は「医者に治してもらっている」と受け身になりがちです。一方、断薬は患者さんが自発的に食事療法や運動をするので、主人公は患者さん。

早川:その第一歩が難しい。薬を減らすことの抵抗も強いので。私は「とりあえず1か月だけでも信じてください」と何度も言い続けて、「わかった、わかった。とりあえず1か月だけな」と、相手の根負けまで持ち込みます。

大和田:成功体験を得られれば、翌月からは前向きにやってくれます。患者さんの“よき伴走者”となって一緒に道を走る作業はいいものです。

早川:一方で患者さんが断薬に成功して巣立っていくと寂しくも感じます。

大和田:でも患者さんの中で健康になる方法論が生き続けることはなによりもうれしいものです。

【プロフィール】
大和田潔(おおわだ・きよし)/1965年生まれ。東京医科歯科大学大学院医学部医学科卒。頭痛専門医。総合内科専門医。東京医科歯科大学臨床教授を経て、2007年に秋葉原駅クリニックを開院。著書に『知らずに飲んでいた薬の中身』など。

早川麻理子(はやかわ・まりこ)/1966年生まれ。管理栄養士。名古屋経済大学人間生活科学部管理栄養学科准教授。日本臨床栄養協会理事。肥満症をはじめ生活習慣病などの栄養指導に従事。著書に『美味しいダイエット革命』など。

※週刊ポスト2021年10月15・22日号